头孢哌酮/舒巴坦的临床合理用药调查分析

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摘要

  头孢哌酮舒巴坦钠系卫生部规定的“限制性使用类”抗菌药,使用须有严格的适应证,有关文献报道使用该药有一定的不良反应[1-2].但近期抗菌药用量统计分析中发现,该药在我院抗菌药的使用量居于前位,这可能与革兰阴性杆菌对抗生素产生多重耐药日益增高的现况下,头孢哌酮/舒巴坦有较好的抗菌作用有关[3].该药在我院用量较大,与其他医院有共同之处[4].为了分析临床合理用药,笔者对 2011 年 9 月份用量较大的 3 个科室---A、B、C 科的归档病案进行回顾性调查分析。

  1 资料与方法

  1. 1 临床资料 我院 2011 年 9 月临床 A、B、C 三个科室的归档病案,手工查阅及统计,其中 A 科室73 份、B 科室 28 份、C 科室 11 份。C 科均为非手术患者使用,A、B 科均有手术患者用药与非手术患者用药病例。

  1. 2 分析方法 设计调查表,统一标准,对抗菌药物使用时的给药指征、给药时机、溶媒、联合用药及给药方法等进行统计分析。

  2 结 果

  2. 1 选择科室的合理性 选择头胞哌酮舒巴坦注射液用量较大的 3 个科室 A、B、C 作为分析对象,手术患者 55. 36%及非手术患者 44. 64%,两者偏差不大。见表 1.

  2. 2 从用药指征、给药时机等方面分析 3 个科室使用头胞哌酮舒巴坦注射液 64. 3% 有用药指征,95% 给药时间及用药方法正确,96. 4% 所选择的溶媒是正确的。见表 2、表 3.

  3 讨 论

  3. 1 合理用药方面

  3. 1. 1 用药指征明显 3 个科室使用头胞哌酮舒巴坦注射液的患者中,64. 3% ( 见表 2、表 3) 的患者有用药指征。尤其是科室 B,28 例患者中 24 例有用药指征,用药指征高达 85. 7%.

  3. 1. 2 给药频次合理 在给药方法上,C 科全部病历与 B 科大部分病历均能依据该药的药代动力学特征采用一日给药 2 次的方案,给药频次恰当,使药物有效血药浓度能较长期保持,持续发挥抗菌疗效。

  3. 1. 3 预防性用药时机合理 卫生部规定的抗菌药临床用药指南明确要求,预防性用药的时机为术前0. 5 ~ 2 h,该药虽不作为围手术期预防用药的推荐药物,但所抽查的病例中用于预防用药时机把握较好,A与 B 科患者的使用绝大多数符合这一要求,占全部预防性用药患者的 95%,仅有 2 例在术前超过 2 h 给药,占 5%.

  3. 1. 4 溶媒选择合理 在本次调研中使用该药的96. 4% ( 见表 2、表 3) 患者使用 0. 9% 氯化钠注射液作为溶媒,符合药品说明书的要求。头孢哌酮钠盐极易溶于水,pH 值为 4. 5 ~ 6. 5,因此该药与 pH 值较低的溶媒混合时,随着混合溶液的 pH 值降低可使部分头孢哌酮游离出来,从而产生混浊或沉淀,影响疗效,选用pH 为 7 的氯化钠注射液作为溶媒可避免主药头孢哌酮的游离、减少药物吸收量及降低疗效。

  3. 1. 5 C 科用药合理 C 科使用该药的患者较少,这对于有较多患者长期用药并有一定耐药性的科室能慎重选择使用该药,减少用药患者值得提倡,在上述用药的溶媒选择、给药频次方面 C 科的用药均合理,此外在抗菌药联用方面,该科也比较谨慎,联用例数较少且联用药物合理。

  3. 2 不合理用药

  3. 2. 1 非手术患者

  3. 2. 1. 1 用药指征不明确 A 科在盆腔炎和流产后的患者中应用头孢哌酮舒巴坦钠,但缺少病原学培养,C 科在肺炎与支气管肺炎患者中经验性使用。药师认为治疗性用药病原体证据不足,缺乏药敏支持,过度依赖经验用药,如 C 科,编号 10( 男,80 岁) ,诊断为“肺炎、慢性支气管炎”,入院后在痰培养出正常咽部菌群后将头孢他啶更换为该药3. 0 g,2 次/d,联合莫西沙星治疗 8 d.建议规范化送检并根据病原体及耐药菌检测结果选药,尽量在经验性用药的基础上兼顾检测结果。头孢哌酮舒巴坦为三代头孢与 β 内酰胺酶抑制剂的复合制剂,适用于产 β 内酰胺水解酶,而对普通 β 内酰胺类抗菌药耐药的细菌,在没有病原学依据的前提下首选该药欠妥。

  3. 2. 1. 2 给药方法不合理 头孢哌酮舒巴坦钠在妇科感染性疾病的治疗中疗效较好[5],但我院 A 科在非手术患者治疗中给药方法不合理,病历中全部采用头孢哌酮舒巴坦钠4. 5 g 每天1 次静滴的给药方法,而该药的消除半衰期短,属于时间依赖性抗菌药,其在体内的杀菌作用主要取决于药物在血与组织中的浓度维持在最低抑菌浓度( MIC) 以上的时间,与药物峰浓度关系不大,其用药原则是缩短给药间隔时间,减少单次用量,多采取一日 2 次给药的方案。

  3. 2. 2 手术患者 抽查使用该药的手术病例均为围手术期预防性用药,现依据外科围手术期抗菌药使用指导原则进行分析,存在如下方面问题。

  3. 2. 2. 1 用药指征不明确 A 科使用该药手术病例均为剖宫产手术,根据创伤和外科手术的切口分类标准,剖宫产手术属于Ⅱ类切口手术,剖宫产手术切口表面以革兰阳性球菌( 葡萄球菌) 为主,深部以革兰阴性杆菌( 如大肠埃希菌) 、肠球菌及厌氧菌为主,择期剖宫产手术首选第一代头孢菌素作为预防用药,术中如手术时间较长及进行宫腔纱条填塞的剖宫产手术、产后出血等,可选择第一代或第二代头孢菌素加用甲硝唑或单用头孢西丁,对 β-内酰胺类过敏者,可选用克林霉素预防葡萄球菌感染,选用氨曲南预防革兰阴性杆菌感染[6].其他 A 科手术也是以葡萄球菌、革兰阴性杆菌、厌氧菌为主,推荐选择头孢唑啉、头孢呋辛等作为预防用药,因而本院 A 科手术病历出现头孢哌酮舒巴坦存在选药不适宜。B 科分别用于开放性骨折、闭合性骨折及内固定物取出术中预防性使用以及部分外伤后感染的治疗性用药,其中闭合性骨折及内固定物取出术是Ⅰ类切口手术,在预防用药指针上应加以控制。此外,一般 B 科手术最易引起 SSI 的病原菌为金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌,若需预防用药宜选择头孢唑啉或头孢拉啶,亦无使用头孢哌酮舒巴坦的必要。

  3. 2. 2. 2 给药时机不合理 调查发现 B 科 11 例手术患者中,90. 91%做到切皮前0. 5 ~2 h 内这一合理的首次给药时机,仅有 1 例为术后给药。A 科无论是切皮前 0. 5 ~2 h 内( 56%) 还是术后返回病房后( 40%) 首次给药都与《剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则》中提倡的“预防用药时机,一般应在钳夹脐带后立即静脉应用抗菌药物”不符合。如 A 科,编号 20( 女,38 岁,91 kg) ,入院行“剖宫产”,术后给予该药 4. 5 g,2 次/d,联合甲硝唑用药 7 d,此为Ⅱ类清洁-污染手术,可以预防性使用抗菌药,但该手术预防切口感染的最佳用药时机术前 0. 5 ~2 h 已过,术后给药效果不佳。

  3. 2. 2. 3 给药方法不合理 在 10 例 B 科围手术期预防用药病历中头孢哌酮舒巴坦钠的单次剂量均为 3. 0g,其中 4 例选用 250 ml 的溶媒,6 例选择 100 ml 的溶媒。A 科围手术期预防用药病历中头孢哌酮舒巴坦钠的单次剂量为 3. 0 g 和 4. 5 g,均选用了 0. 9% 氯化钠注射液 250 ml 作为溶媒,然而为保证 30 min 滴完以达到有效浓度,预防用药时溶媒体积一般不应超过 100ml,此外用药剂量较推荐的剂量相比也存在用量偏大的问题。

  3. 2. 2. 4 用药疗程不合理 短程预防用药,择期手术结束后不必再用,若患者有明显感染高危因素,或应用人工植入物时,可再用一次或数次至 24 h,特殊情况可延长至 48 h[7].因此本次调研将用药天数超过 2 d 的判定为不合理。因而计算出 A 科和 B 科的疗程不合理率分别达到 84% 和 83%,如 A 科,编号 20( 女,38岁,91 kg) ,入院行“剖宫产”,术后给予该药 4. 5 g,2次/d,联合甲硝唑用药 7 d.

  3. 3 不合理用药原因分析 在我院 9 月份的头孢哌酮舒巴坦钠使用金额、使用量及 DDDs 均处于第 1 位,分析导致用量大的原因如下。

  3. 3. 1 过度依赖抗菌药预防感染 对于Ⅰ类清洁切口手术,手术时间短、创伤不大,未使用人工材料或装置,亦无糖尿病、营养不良、免疫低下或高龄等感染高危因素,只要严格执行无菌操作,抗菌药无需使用,而临床存在过度依赖抗菌药物的现象,如 B 科,编号 14( 女,63 岁,71 kg) ,入院行“腘窝囊肿切除术”,术前0. 5 h 给予该药 3. 0 g,术后 3. 0 g,2 次 / d,用药 4 d,参照以上,该患者抗菌药可以考虑不用。

  3. 3. 2 预防用药时抗菌药品种选择不当 某些特殊条件下需要预防性应用抗菌药的手术在选择药物时要根据手术部位的常见病原菌、患者病理生理状况、抗菌药物的抗菌谱、抗菌药物药动学特点、抗菌药物不良反应等综合考虑,原则上应选择相对广谱、效果肯定、安全及价格相对低廉的抗菌药物,而临床并非如此,如 B科,编号 27( 男,76 岁,58 kg) ,入院行“包快切除术”,术前 0. 5 h 给予该药 3. 0 g,术后 3. 0 g,2 次/d,用药 3d.该手术为Ⅰ类清洁切口,手术时间短、创伤不大,未使用人工材料或装置,亦无糖尿病、营养不良、免疫低下,考虑高龄这一感染高危因素,故预防性应用抗菌药,但一般 B 科手术最易引起 SSI 的病原菌为金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌,若需预防用药宜选择头孢唑啉或头孢拉啶,此处抗菌药可以考虑改为一代头孢。在本次的调研中,头孢哌酮舒巴坦针剂的不合理使用主要反映在上述几个临床用药方面,但实质上反映了临床医生对抗菌药基础知识的疏忽,对该类药物的抗菌谱、药效学、药动学相关知识掌握的不足。

  β-内酰胺类与酶抑制剂联用可以恢复产酶菌对 β-内酰胺类的敏感性,增强抗菌活性,是解决细菌耐药性问题的重要措施[8].酶抑制剂不仅能够增强抗菌药物对产酶菌的抗菌作用,而且扩大了抗菌谱,对产 ESBLs菌株及厌氧菌等也有较强的抗菌作用,因此临床应用日趋广泛。

  临床常将其作为经验用药甚至预防用药,但 β-内酰胺类 + 酶抑制剂类复合制剂一般仅用于中、重度感染治疗用药,不应用于预防。对单药敏感的产 β-内酰胺酶细菌的感染应用 β-内酰胺类与酶抑制剂,或过早应用,不仅可造成资源浪费,还会促进耐药菌株的产生[9].

  有研究显示,产酶大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌对 β-内酰胺酶抑制剂敏感性显着降低,应加强管理,对此,在下列方面予以改进。①教育临床认识到抗菌药是一把“双刃剑”,没有明确指征,应不使用抗菌药,以免产生细菌耐药和浪费药物资源。②对清洁类手术慎重使用抗菌药预防感染,预防性用药要严格按“抗菌药物临床应用的基本原则”规定合理使用,减少头孢哌酮舒巴坦钠的使用。③对不同类型的感染应正确选择正确抗菌药,能用窄谱的就不用广谱的; 能用非限制类的就不用限制类的,减少头孢哌酮舒巴坦钠的使用。④对预防性用药要严格遵循术前 0. 5 ~2 h 给药; 对时间依赖性的抗菌药就应按要求定时给药; 选择合适的溶媒、合适的溶媒用量; 用药疗程要恰当,预防性用药最长不得超过 48 h[10].⑤药剂科临床药师加强对临床合理用药的监督指导,必要时进行合理使用抗菌药讲座; 医院医务科加强对头孢哌酮舒巴坦钠使用情况的反馈、改进与教育。只有通过综合措施促进抗菌药物的合理使用,才能保证头孢哌酮舒巴坦钠等抗菌药物治疗安全、经济、有效。

  参考文献

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