从微观层面讨论引发医患关系紧张的诱因与对策

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论文摘要

  导致当前我国医患关系紧张状况的诱因有社会、政府、媒体、患方、医方等多个方面。宏观方面诱因主要包括医疗执业条件、政策法规和舆论环境等; 中观方面的诱因包括医院的治理结构、运行方式以及医院文化、医务人员的态度和行为; 微观上的诱因主要来自就诊患者及家属与医务人员之间的不理解、不信任或认识分歧。笔者将结合本次全国医务人员从业状况调查数据结果,主要从微观层面讨论引发医患关系紧张的诱因。

  1 医方对医患关系紧张诱因的差异性认知

  在文献分析和访谈基础上,课题组识别了如下 6个方面的医患关系紧张的诱因: 医患沟通不到位、漏诊疗或误诊疗、医学局限性、过度诊疗、服务态度差、工作压力大,因而考察了不同类型医务人员对这些诱因的差异性认知。

  1. 1 不同类型医院对医患关系紧张诱因的差异性回答

  74. 9% 的被调查医务人员认为当前我国医患关系紧张,35. 7% 的人感到一般,感到和谐的仅占 3. 6%。当前我国医患关系的和谐状况不容乐观。为何当前我国医患关系如此紧张呢? 不同类型医院的医务人员对此问题的回答也不尽相同。在公立三甲综合医院中,79. 2% 的人认为是“医患沟通不到位”,高出二甲综合医院 9 个百分点,也高出中医医院和民营医院的水平。

  不论哪种类型的医院均有超过七成的医务人员把“医患沟通不到位”视为医患关系紧张的首因,而选择其他方面诱因的均不超过五成。处理医患沟通不畅问题之外,不同类型医院对其他方面的诱因识别也有差异,中医医院 38. 9%的人选择了“过度诊疗”,高出其他医院10 多个百分点; 二甲综合医院 37. 0% 的人把“服务态度差”视为首因,低于其他医院的选择; 不同类型医院中选择“医学局限性”的均不超过四分之一。

  被调查的公立三甲综合医院医务人员中,79. 2%的人称“医患沟通不到位”,45. 3% 的人称“人员缺、工作量大”,这两个选项均高出其他类型医疗机构的水平。三甲综合医院人满为患,人均次就诊时间短,医患沟通不到位,加之前来就诊的“疑难杂症”者较多,因而造成医患纠纷突出。如今在中心城市三甲大医院中,大部分开设了双休日门诊、无假日门诊,并且趋于常态化。医生已是“白加黑”了,现在又要“6 + 1”。医护人员缺口大,在岗人员工作负荷增加,医护人员与患者的交流时间受限,从而影响了医患沟通的质量。其他方面的诱因均不超过三成( 见表 1) 。
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  1. 2 不同类型医务人员对医患关系紧张诱因的差异性回答

  75. 2% 的被调查医务人员称,因医方而诱发医患冲突的根本原因是“与患者沟通不到位”。72. 0%的被调查医生称“医患沟通不到位”是造成医患纠纷的首因,护士和管理人员的回答比例要高于医生,分别达到了 79. 7%和 78. 8%。在医生群体中,53. 4% 的人称最大的诱因是“医学局限性”,而在护士和医技人员中均有三分之一的人同样回答,而在管理人员中则进一步降低到 28. 0%,可见医生和其他群体对医学局限性的看法有较大的差异性。在医护人员中,分别有 40. 6%和 44. 3%的人把医患关系紧张的首因归咎为“人员缺、工作量大”,高于医技人员( 37. 1%) 和管理人员( 36. 0%) 的水平。在医生群体中仅有 21. 4% 的医生称医患关系紧张的首因是“过度诊疗”,比护士群体低了15个百分点,管理人员( 28. 6%) 居中。在医生群体中,仅有16. 8%的人称医患关系紧张的首因是“服务态度差”,比管理人员低了20 个百分点( 见表2) 。
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  1. 3 医患关系紧张诱因之间的关联性分析

  “沟通不到位”表现在下列两方面: 其一,医患双方不能客观准确、快捷、有效、恰当地交流传递诊疗信息; 其二,在医患沟通中,医护人员与患者之间缺乏恰如其分的情感交流,只看“病”,不识“人”。在现实的医疗实践中,医患之间的信息交流较易,而情感交流较难。调查显示: 76. 6% 的医务人员感到工作压力大,34. 0% 的人感到压力很大。日工作在 8 小时以上的医务人员占 57. 6%。儿科( 83. 9%) 和门急诊( 83. 8%)医务人员称工作压力最大。管理科室和医技科室医务人员中分别有 63. 1% 和 69. 8% 的人称工作压力大。

  2013 年美国医生薪酬报告揭示: 花在每个患者身上的时间小于 10 分钟的占 5%,9 ~12 分钟的占 20%,13 ~16 分钟的占 30% ,16 分钟以上的占 42% ; 每周用在病案和管理工作在 1 ~ 4 小时的占 20%,15 ~ 14 小时之间的占 51%,14 小时的占 27%。

  医学局限性导致医护人员向患者解释、交待病情,确定诊疗方的案,治疗效果具有不确定性。特别是治疗效果是不以人们的意志为转移的,医学发展到今天,有许多病是不能治愈的,有些病是不可控制的,死亡无法避免,无法回避。因为医学不是万能的,医生也不是上帝,在与患者沟通时必须讲明白。前三位的诱因之间又有关联性。正是因为医学的局限性,医护人员向患者解释病情,确定诊疗方案时就有不确定性,导致医患沟通不到位[1]。

  2 患方对医患关系紧张诱因的差异性认知

  辩证地看,医患关系紧张的诱因一定包含了医方和患方两个方面。那么,哪一方在医患冲突或矛盾中起主导作用呢? 有人说,医患关系冲突行为中的施动主体往往来自患方[2]。当然,这种判断并不能让所有人信服。不过,深入思考那些因患方原因而引发的医患关系紧张也是必要的,因为构建和谐的医患关系离不开患者和家属的理解和配合。

  2. 1 患者不愉快的就医感受

  调查显示: 15. 9% 的患者怀疑自己做了不该做的检查项目,9. 8% 的人怀疑自己吃了不该吃 的 药。

  53. 2% 的医务人员称过度医疗的最主要诱因是“患者病情复杂”,44. 1%的人称“患者不合理要求”,31. 8%的人称“医生诊疗技术所致”。54. 2% 的患者称“患者病情复杂”是导致过度医疗的根本原因,但不是“患者不合理要求”( 15. 1%) 。以药补医的运行机制、患者病情复杂及医疗条件诱发了过度医疗,为医患冲突埋下了祸根。六成患者称新医改目标部分或基本实现,29. 2% 的人称新医改“保基本、强基层和建机制”目标部分实现,28. 2% 的人称基本实现。46. 5% 的患者感受到了公立医院的公益性,23. 1% 的人反对,30. 4% 的人说不清。40. 5%的患者称切身感到了“看病难、看病贵”。由于国家对公立医院财政拨款不到位,医院“以药补医”运行方式的存在,在医院及医务人员与药企、药商、医疗器械公司之间存在利益链条,公立医院的公益性没有真正体现出来,从而使得部分医生的药品选择不是单纯从药效出发,药价降不下来。一位患者说:

  “父亲去世后,我扔了整整三个编织袋的药。人都死了,药还堆积如山,而且都是自费药。”根据国家卫生计生委《医院评价管理指南》要求,三级综合医院 CT 检查阳性率应达到 70%以上,但很多医院都未达到。

  2. 2 患者及家属的不合理要求

  由于诊疗信息不对称、患者主观选择偏好,有的患者会向主管医师提出一些额外的检查或用药要求。患者本人认为是合理的要求或并不会对医生带来太多的不便,但医生会觉得不合理。面对患者的不合理要求,有的医生会顺从,有的会婉言拒绝。当医生拒绝患者的不合理要求时,部分患者不能够接受医生的拒绝而有怨言,甚至诱发过激行为。患者产生这种不合理要求的因素是多方面的。人民生活水平的提高和医疗保障状况的改善,不少患者不在乎医疗费用,误以为“便宜没好药”。患者用药知识的缺乏会误解医生,如果医生盲从患者不合理的要求,就会诱发过度医疗,为医患关系不良埋下隐患。患者不合理的要求还表现在: 医生诊疗没有过错,但患者病情加重或死亡,患者家属找医务人员或医院论理,提出过高的赔偿要求。如果医院不答应,就来医院闹。也有不少患者对目前我国公民医疗卫生保险范围认识不足,对自费部分常不能接受,误认为是医院为了医务人员的利益多收患者的费用,导致不满、甚至谩骂医务人员或不交费导致医生诊疗困难等等。

  2. 3 对医学局限性的认知不足,诊疗结果与心理预期落差较大

  温岭杀医案中的行凶者连某对空鼻症的认知有限,而主治医师也没有以可以被患者理解的方式讲解清楚医学的局限性。由此,导致了医患关系紧张,而这种紧张状况长期得不到解决,从而就诱发了激烈的医患对抗。由于医学局限性,现在的诊疗手段无法解决那些疑难杂症或重症患者的疾苦,这本来是一种无奈的客观事实,但是由于诊疗信息的不对称性,患者往往怀着较高的心理期待到大医院的知名专家那里寻医问诊。一旦诊疗效果与自身的心理落差较大,加之令家庭不堪承受的医疗费用,不少患者及家属对医院和医生的怨恨就难以避免,埋下了医患冲突的隐患。患者怨恨医方的另一个表现是: 怀疑医生有过度医疗的嫌疑。当问及患者过度医疗的诱因时,54. 2% 的患者认为导致过度医疗的根本原因是患者病情复杂,28. 4%的患者认为是“医生诊疗技术的局限性”。结果显示:相当比例的患者并没有意识到“病情复杂”和“诊疗技术局限性”是诱发过度医疗的首要原因。

  2. 4 患者的心理调节不良

  患者身心的不适和医院欠人性化的就医环境,常导致患者及家属不适应,从而出现一些心理和情绪不良反应。这些不适应和心理情绪反应源有: 医院环境设置复杂和标识不清,患者病痛时忍耐性有限,门诊排队不仅长而且次数多,住院部和病区大门进出有时限,患方对住院费预期不足常接到催款。此外,生病给生活、工作和经济造成的影响,加之奔波劳累,疾病或诊疗预后不良信息,使患者烦躁不安或忧闷不快,甚至出现不良的心理调节反应,如骂人、找茬、踢物等不文明的就医行为。如医务人员不能正确理解给予关爱和帮助,常会产生医患纠纷和冲突。

  3 从自我做起,改善医患关系

  在现有文献中,有关构建和谐医患关系对策研究成果可谓汗牛充栋,其中不乏真知灼见[3]。这些对策建议多是从改革医疗卫生体制、加强医院内部改革、营造良好的从业环境等宏观和中观视角加以论述。笔者将从个体层面的医患双方为切入点,倡导这样一种理念: 每一名医务人员和每一名就诊患者均从自我做起,用实际行动构建和谐医患关系。

  3. 1 医务人员要培养良好的沟通意识和沟通能力

  尽管在多数医务人员看来,诱发医患关系紧张的首要原因是“医患沟通不到位”,但沟通意识淡漠和沟通能力缺乏却要从医务人员自身找原因。有的医务人员将医患沟通不到位的原因归咎为工作忙碌、工作压力大、医学局限性等似是而非的所谓客观原因,这仅仅是一种托辞而已。真正有效的沟通并不需要长篇大论,也不会花费太多的精力,而仅仅需要付出足够的爱心、责任心和同情心,广大患者会用心去体会。医患之间的情感交流是一种修复不和谐医患关系的良好的粘合剂。医务人员要从自身做起,培养沟通意识和沟通能力。医患沟通不应止于言行,而是要让患者切身感受到了医患沟通的效果。

  3. 2 医务人员要善于换位思考,体谅并关爱患者,促进医患互信

  医护人员要换位思考,理解患者疾苦和心理状态,贯穿患者利益至上的医疗理念。医务人员要不断提高自己的医学知识和操作技能,多一些对患者的人文关怀意识和实际行动,注意观察并疏导患者在就诊时产生的恐惧、焦虑、烦躁心情,在诊疗活动中排解诱发医患关系紧张的隐患,将医患矛盾和冲突消灭在萌芽状态。由此,在医患之间建立互信机制,促进患者的医嘱遵从性[4]。

  3. 3 医务人员加强道德自律,自觉维护白衣天使的形象

  调查发现: “漏诊或误诊”“收受红包、回扣”“过度诊疗”“服务态度差”等与医务人员主观态度相关的因素也会诱发医患关系紧张。由于部分医务人员缺乏道德自律,加上不良行业风气,医药红包、回扣禁而不止,医药费用虚高,会引起患者强烈不满,医患关系从利益共同体蜕变为尖锐的利益对立面。广大医务人员要有“一屋不扫何以扫天下”的责任担当意识,重塑白衣天使的光荣形象,为病人解除病痛,救死扶伤。每一名医务人员要以身边的道德模范为楷模,从我做起,破除医疗行业所谓的潜规则。当然,医院要让有才华的好医生富起来,正大光明地获得应有的荣誉、得到同行的认可; 让那些获得病人普遍赞誉的医生获得经济上的奖励和体面的收入。

  3. 4 患者要不断增加健康知识和人文素养,从自我做起,实现文明就医

  每一名患者要自觉同辱骂、殴打或恐吓医务人员的不道德行为甚至是违法行为作斗争。患者要自觉加强健康教育,维持良好的工作生活平衡与健康的生活方式,正确看待自身的疾病,主动承担一定的健康责任,不要把自身的痛苦、焦虑、绝望等负性情绪强加给家庭成员和医务人员。患者要相信,绝大多数的医务人员的业务和人品是值得信赖的。对于诊疗过程中出现的认识分歧和争议,应该通过医患协商、向医院投诉、诉诸司法调解等方式,有理、有智、有节地维护自身权益,切不可一时冲动诉诸暴力伤医行为。

  参 考 文 献

  [1] Smith RC,Dwamena FC,Grover M,et al. Behaviorally definedpatient-centered communication: a narrative review of the litera-ture[J]. J Gen Intern Med,2011,26( 2) : 185 - 191.

  [2] Ridd M,Shaw A,Lewis G,et al. The patient-doctor relationship:a synthesis of the qualitative literature on patients' perspectives[J]. Br J Gen Pract,2009,59( 561) : 116 -133.

  [3] Balint J,Shelton W. Regaining the initiative. Forging a new mod-el of the patient-physician relationship[J]. JAMA,1996,275( 11) : 887 -891.

  [4] Banerjee A,Sanyal D. Dynamics of doctor-patient relationship: Across-sectional study on concordance,trust,and patient enable-ment[J]. J Family Community Med,2012,19( 1) : 12 - 19.

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