韩国长期护理保险制度的结构、政策及启示

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  韩 国 长 期 护 理 保 险 制 度 (Long-term careinsurance,下文简称LTCI)自2008年实施以来已有6年之久,该制度采用了社会化保险制度安排,是韩国五大社会保险制度中的一项。韩国长期护理保险制度在亚洲具有典型意义,经过多年探索,这一制度在覆盖人群、服务内容、筹资和给付等方面已逐渐定型并具有自身特色,其制度设计尊重韩国的国情并注重与其他制度的衔接,是优化韩国老年人福利服务资源配置的重要措施。其制度形成经历了初具雏形、系统建议和立法实施等政策过程。随着中国人口老龄化程度的加深,失能老人、高龄老人数量的增加以及人口结构的变化,探索适合中国的老年人护理模式也提上日程,通过对韩国LTCI的了解而得出对中国的启示,正是本文的意义所在。

  一、韩国长期护理保险的制度结构

  (一)韩国长期护理保险的服务对象

  LTCI实施的主要目的之一是实现韩国从残缺型福利到普遍型福利的转变,所以如何保障各个群体都能得到相应的护理服务安排是关键点。从图1可知,韩国LTCI参保人群采用跟从医疗保险的原则,享受该制度的人群可分为两类:一是超过65岁的老年人群;二是65岁以下患有老年性疾病的人群。但在符合第一个条件的群体中,患有较轻微症状的老人可享受到家庭和社区护理服务(Home and CommunityCare:HACC),符合第二个条件的人群有很大一部分属于一等级的残障人士,他们通过残障人活动保障服务(Personal Assistant Service:PAS)来获得护理服务,上述两类可享受到其他服务的群体不包括在LTCI的覆盖对象之中。可见,虽然韩国的LTCI受益人群有限,但很注重其与其他制度的衔接。从图1可了解LTCI在相关制度中所处的位置。

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  (二)韩国长期护理保险的实施程序

  韩国 LTCI 由中央政府负责总策划、指导和监督;地方政府负责护理机构的设立、审评和监督;具体运营由保健福利部指导和监督的社会公益组织“国民健康保险工团”负责。通常来说,韩国LTCI的申请过程如下:

  1. 参保人向当地的事务所提出申请。

  2. 国民健康保险工团的工作人员会到申请人家中通过填写调查问卷的方式进行家庭访问,并把调查结果输入电脑,通过检测将这一结果划分为1-3个等级。上述用做审核等级的调查问卷通常有两部分组成:基本测试(共52项),它注重日常生活能力测试,主要目的是考察申请人是否具有享有该服务的资格,具体包含五大部分,即身体技能、认知技能、行动变化、疾病处理和康复;二级自理能力(IADL:Instrumental activities of daily living)测试(共 36项),其主要用于了解需为申请人提供哪些服务。

  1-3级划分如下:分数高于95分的为第一等级,该级人群是最重症老年人,一般为24小时卧床的瘫痪老年群体;分数从75到94分的为二等级,此级人群一般具有坐、卧的活动能力;分数为53到74分的为三等级,该级人群表现为通过拐杖等辅助性工具可在住处附近行走,属于较轻症状的老年群体。在推行之初,三等级人群的划分界定在55到74分,随后将下限从55分下调到53分的原因是为了提高政策覆盖面。

  3. 长期护理等级判定委员会①进行第二次审定,即以调查所得分数为基准,同时根据申请人的实际情况,对受益人群数量和等级进行微调和再确认,并最终确定申请者是否获得服务资格。

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  4. 给付方式及服务费用分担。

  韩国LTCI的给付方式(具体内容见表1)分为三种:一是机构服务②;二是居家服务;三是特别资金给付。其中,前两种方式比较常见。

  韩国长期护理保险费用的征收方式和缴纳比例,由长期护理委员会商议决定。这一委员会的长官由保健福利部的长官担任;委员的人数为17-21人,其由三类人组成:一是雇员、雇主、市民、老年团体、农渔民团体、个体团体的代表;二是护理或医疗界的代表;三是中央行政机关的公务员或是长期护理研究人员等。

  依据法律规定,长期护理保险费的征收采取跟从医疗保险的原则,其标准为韩国国民健康保险制度的保险额乘以长期护理保险费率。两制度虽同时征收保险费,但是分账管理。依据2001年规定,国民健康保险征收的费用为月收入的5.8%,而长期护理保险制度征收的保险费率为健康保险额的6.55%③。这一额度从2008年4.05%开始分别有四次增幅。

  总体来看,护理服务费用的分担结构为:长期护理保险支付 60%,政府财政支持 20%,本人负担20%。可见,长期护理保险所提供的资金支持在其受益人服务费用的支付中处于主体地位。具体而言,个人承担机构服务和居家服务费用的标准不同,分别为总费用的20%和15%,这是因为韩国更加鼓励和提倡居家服务的方式。此外,为维护和保障各类收入困难群体的利益,在韩国,接受社会救助者个人不需付费,次上位阶层人群④仅需支付费用的一半(机构服务费用的10%、居家服务费用的7.5%),即可享受服务。

  二、韩国长期护理保险制度的政策过程

  一项社会政策的产生往往是多因素导致的。制度的建构理念和关联机制的嬗变等政策环境(policyenvironment)是这些因素中的基础和关键所在。深入考察韩国的LTCI政策过程,需将社会保障理念和养老服务政策变化等政策环境纳入研究视域。

  (一)韩国社会保障理念的嬗变

  韩国社会保障制度的历史较短,其发展并不具备西方福利国家社会自治的传统,也非党派竞选制度的促进。可以说,与经济的快速发展一致,韩国社会保障大厦一夜建成。总体来说,韩国社会保障政策的发展 可 分 为 以 最 低 生 活 补 助 为 中 心 的 初 级 阶 段(1948-1988 年),以社会保险为中心的发展阶段(1988-1998年),社会安全网的基本形成与扩张时期(1998-2007年)三大阶段[1]。在最后一个阶段,韩国社会保障财政预算支出达到顶峰,四大社会保险(国民年金、健康保险、雇佣保险、工伤保险)与社会补助的覆盖面的扩展最为迅速。2006年以前,韩国社会服务虽有所发展,但其受重视程度和成就远远低于社会保险与社会救助。其主要原因是,彼时刚刚致力于建立福利国家的韩国,各种基础设施严重缺乏,社会福利提供方式非常单一。从2007年开始,随着电子福利券(electron voucher)的发行推广,韩国的社会服务发展步伐加快。

  上述变化主要基于以下理念的嬗变:一是完善社会福利发展结构理念。如果过分强调社会救助的发展,政府在社会保障方面的财政支出尽管持续上涨,但是,社会的福利水平依旧难以提高,难以满足国民对社会保障质量的期待。韩国政府意识到社会服务本身同样具有公共品的属性,具有让大众受益的性质,通过提供服务的方式,更易满足需求者的个性化要求,其给付方式为服务而非现金,更能够保证福利的有效供给⑤。二是积极社会保障理念。韩国担心过度强调消费性福利会给经济带来一定负面影响,而社会服务领域的发展对韩国改善其就业有积极作用,同时,与社会保险和社会救助相比,社会服务具有更强的社会资源利用和整合功能,可调动非营利组织等民间力量参与社会福利建设的积极性。在2007年李明博政府上台之后,韩国提出要发展“能动性福利”,其政策内涵为,在人口老龄化和家庭结构变化的背景下,为市民提供预防型的社会投资,将韩国社会保障政策从残补型转为普遍型,为国民提供安全有保障的生活。

  (二)养老服务的发展

  养老服务属于老年福利的范畴。同社会保障发展脉络相同,韩国的老年福利随着时代的发展其侧重点也有所变化。韩国的老年福利建制于 20 世纪 70 年代,以解决老年人的贫困问题为切入点,到了20世纪80年代,其关注点逐渐转移为老年群体的健康、精神慰藉等问题。随着1981年5月《老年人福利法》的正式出台,韩国形成了以机构保护为中心的老年人服务模式[2]。该法是维护老年人权利的专门法,确定了政府构建老年人福利政策的基本方向,强调要本着加强老年性疾病的预防工作和早期发现为重点,通过适当的治疗和护理促成老年人身心健康和老后生活安定。具体如下:韩国的机构福利主要指需要护理的老年人入住福利机构而享受到的社会服务。在韩国,从20世纪70年代开始建设的老年人福利机构以养老机构为主,但从 20 世纪 80 年代开始,老年疗养机构(nursing home)的规模逐渐扩大并开始独立于养老机构。随着老年人寿命的延长,独居老年人不断增加,老年人居家福利事业开始蓬勃发展起来。所谓居家福利主要指有特定需求的社会服务对象,选择在自己的家中居住享受特定的登门服务或是使用社会福利机构提供的上门服务。韩国的居家服务主要可分为三种形式,具体内容如表2所示。

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  虽然机构福利和居家福利都得到了快速发展,但是两者在实践过程中都逐渐暴露出一些问题。

  居家福利存在的问题主要有:第一,受益人群的选定基准相当模糊。依据《老人福利法》规定,居家福利的保护对象为低收入人群,即享受最低生活保障的人群。但是,居家福利更应针对身体、精神等需要照料的独居老人群体来实施。第二,从服务内容来看,居家服务的重点放在了家务帮助方面,而非老年群体所需要的医疗服务。特别是面对失能老人的增多,居家服务专业性亟待提升。第三,服务供给体系不完备。具体状况为,服务的供给主体被分割成居家老人福利中心、地区社会福利机关的居家服务中心等,整个体系亟待统一整合规划。

  机构服务也面临着一定的问题:第一,机构数量不足。2002年,享受机构服务的老年人为2万5千名,仅占全体老年人数量的0.6%,仅满足了机构服务需求总量的31.0%。第二,机构服务对象选定标准不合理。当时规定,老人护理机构的服务对象为患老年性疾病需要护理的人群,老人专门护理机构的服务对象为患有痴呆等重症老年性疾病需要护理的老人。

  然而,因综合考核具体指标缺乏,老年人健康程度难被准确判定,这导致上述服务对象划分的模糊性。第三,因福利机构的资金来源为政府,缺乏民间资本的支持,其运营面临融资瓶颈。同时,机构福利的发展并未与社区紧密结合,这致使服务机构和社区资源整合状况差,不利于服务水平的提升[3]。

  面对上述问题,以有效整合居家、社区和机构福利资源为指向,LTCI制度应时而生。

  (三)长期护理保险制度的出台

  1. 初具雏形。1999年10月,《老年人保健福利中短期发展计划促进报告》正式提出长期护理的相关政策议题。保健福利部在长官车洪峰的积极推动下,依据这份报告组建了“长期护理保护政策企划团”。从2000年初开始,该“企划团”着手研讨长期护理的现实需求以及未来发展趋势。除了官员身份,在韩国学界,车洪峰还是长期护理保险问题研究的领军人物,对韩国实施LTCI的必要性和各国相关机制的发展模式有深刻认识,这对韩国LTCI的积极推进发挥了关键作用。“企划团”由15名专家学者组成,在一年内举办了5次企划团会议、15次委员会会议和14次的实务进展会议及1次听证会,并于2000年12月出台了《老人长期护理保护综合对策》。该《综合对策》主要探讨了长期护理服务的概念、需求量发展趋势、供给模型、人力和机构等基础设施建设和财政支出规划方面的内容;确立了老年人长期护理政策的基本方向,即以居家服务和机构服务为基础,同时为应对机构不足的现状,充分利用社会资源,优先发展基础设施[4]。以上述《综合对策》为依据,在2001年8月15日的大总统祝词中,金大中第一次正式向全民公布了《老年人长期护理保险制度的引入计划》。之后,由政府主导的少数精英团体开始将制度的实施方式具体化。2001年9月,国务总理室设置了“老人保健福利对策委员会”。同年,保健福利部长官牵头研讨的老年人护理方案交由政府并形成了政策议题。该方案于2002年7月出现在化解人口老龄化社会风险项目《老人保健福利综合对策》的子课题当中。《综合对策》提出了实现健康和充满活力老年生活的社会目标,并主张在2003年到2007年有步骤地发展老人保健福利的诸多领域,特别是强调了LTCI政策的共同筹资原则。可见,在韩国LTCI政策议题的形成过程中,权威性政治人物的推动作用重大,其所持有的社会保障理念是导致议题形成的主要原因。

  2. 系统建议。“参与政府”⑥上台之后,于2003年3月成立了保健福利部长官和学界代表共同参与的“公共老年人护理保障促进企划团”,其下设四个专门委员会,分别对制度、审评和判准、给付、机构和人力等制度的细节进行研讨,最终确定了通过社会保险筹资模式来构建老人护理保障体系。“企划团”最后完成的《公共老年人护理保障体系开发研究》报告确立了长期护理保险制度的基本政策理念、目标与框架。其具体内容为:(1)提倡老人生活自理和减少家庭负担的理念;(2)制度安排的基本方向为普惠型的、以使用者为中心的服务体系;(3)实行政府和社会等多方参与、促进社会的互帮互助、家庭护理优先的政策原则;(4)建立以居家护理为中心、机构护理最小化的服务供给结构,采取保险金与税收相结合的混合资金支持方式;(5)根据老人身体状况,有计划地、分步骤推进LTCI,到2013年实现政策全面覆盖。可以看出,“促进企划团”在充分调研和研讨的基础上,对韩国老年护理保险的制度设计提出了系统的政策建议,这为后面制度的具体实施奠定了坚实基础。

  3. 立法实施。为了将“促进企划团”所提出的政策建议运用到实践当中,2004年3月,以保健福利部社会福利政策室长为团长、健康保险相关人员和保健社会研究所研究员等为成员组成了“公共老年人护理保障制度事务企划团”,参与了制度具体实行计划和法律条文拟定以及试点模式的研讨。这为LTCI政策在2005年5月开始试点和同年10月《老年人护理保障法》进入立法预备阶段提供了很大的助力。可以看出,韩国LTCI历时两年零六个月便完成了从政策企划到立法预备案颁布。最终,韩国于2007年4月,颁布了《老年人长期护理保险法》。该法的具体实施非常符合韩国当时以社会服务为重心的社会保障发展理念和老年人护理服务从残补型向普惠型转变的趋势。

  三、结论及其对我国的启示

  采取何种模式来解决我国的老年护理问题一直是热议的焦点,近期南京市政府出台了政府“聘用”子女护理公婆的政策,青岛市也出台了护理保险制度,开始探索解决老年护理问题。各地的政策并不统一,且采取的手段和模式也存在分歧,整合制度统筹安排是大势所趋。韩国通过社会保险方式来完善护理保险制度的经验,对我们主要有以下启示:

  首先,LTCI通过多方筹资解决了财政方面的问题,从之前的只针对贫困老人的政府补贴方式,到建立标准化的审核制度来集中地针对需要护理的老人群体,对于政策目的的达成更具有帮助。南京市政府新出台的护理政策只针对三无老人,便可知其并没有关注到有护理需求的人群,而只是缓解了部分贫困老人的经济负担问题,从而导致了政策低效。同时还应该认识到,LTCI的多方筹资可撬动民营资本的积极参与,活化养老市场。除了筹资优势,社会保险模式的优势还在于建立了标准化的审核制度,按照筹资来支付供给,韩国在制度实施之初倾向于针对全失能老人,而随着缴费率的不断上调,审核标准逐渐放宽,覆盖人群也逐步扩大。这种具有针对性的解决护理需求的方式比较适合中国现行的社会保障水平。如,中国的长期护理保险制度可采用分地区、分人群、底起步的方式阶段式地施行。例如,先从企事业单位开始,逐渐扩展到中小企业、个体户等。从地域来看,可先从东部的经济发展水平程度高的地方起步,逐步扩散。不过要切忌:一定要避免从前的无序渐进的方式,需在全国的层面上统一部署,进行有序的、统一的制度推广,同时需要建立各地统一的审核标准。

  其次,从制度结构分析,韩国的LTCI政策内容基本效仿了德国和日本的制度框架,但在筹资水平设定上采用了低起步的方式。因个人缴费率偏低,制度在最初相对容易被民众接受。韩国LTCI机制提倡以居家服务为主、机构服务为辅,这符合亚洲的养老文化,易于被老年人接受。同时,韩国LTCI非常注重与其他制度的衔接,对需要护理的老人和残疾人、需重度护理的老人和轻度护理的老人进行区分,与其他机制共同实现全面覆盖,使得弱势群体在尊严得到维护的同时,生活得到基本保障。这些优势适宜于具有相似传统文化的中国所采纳。筹资水平的低起步不会给民众造成心理负担,同时政府通过公共政策的介入来大力支持护理事业的发展也是必不可少的。韩国政府政策上的规范和监督,以及护理财政上20%的补贴也体现了政府发展护理保险的决心和责任。这些做法都是中国在实施护理保险制度上可以借鉴的经验。如筹资水平可采用低起步的方式,这样易于让民众接受。同时采取逐步小额上调的方式,以及兼顾各群体的利益,注意老年护理与残疾人护理的政策衔接等。

  再次,从政策环境来看,LTCI的讨论和推进契合了韩国福利理念嬗变和老人福利制度转型的迫切需求,而其实施既是韩国福利制度从残缺走向普惠的一个过渡,又是优化老年人福利服务资源配置的重要措施。这一点对中国现今的护理事业有着重要的启示。

  目前,我国各地的相关保障政策分散凌乱,没有统一规划,导致了资源无法合理利用,财政出资更是屡屡遇到瓶颈,为了有效配置资源,建立标准化的审核制度,有效调配和建构居家养老以及机构养老的方式是需要探索的重要任务。从韩国的老年福利发展历程来看,加强护理的基础设施建设亦是实现制度整合的准备工作。同时,以政策过程为视域,LTCI从议题形成到正式实施历时多年。我国也应该尽早为老年护理这项未来需要解决的问题做准备。不仅培训合格的护理人员,同时,构建社区的基础设施建设也是非常重要的一个环节。而统一的标准化的护理保险审核制度,是需要建立在一定基础设施之上的。从韩国的长期护理保险推动的过程看,关键性权威政治人物对政策的积极引导和推动作用不容忽视,这表明威权力量在韩国社会保障体系建设的过程中至关重要。同样地,政府核心人物对护理保险建设的决心,对于我国的护理保险推动也是十分重要的。

  参考文献:

  [1]安祥熏.在东亚福利国家论的背景中考察韩国福利国家转换的可能性[J].社会保障研究,2012(1):32-35.

  [2]崔成载,车洪峰,等.韩日老人长期护理保险的比较研究[J].韩国老年学,2000(20):23-37.

  [3]朴东洙.韩国老人护理保障制度政策过程研究[D].首尔大学,2005.

  [4]张炳元.公共老人护理保障政策的方向和基本问题[J].老人福利研究,2003(21):35-50.

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